jueves, 6 de mayo de 2010

Entrevistas preliminares

Por Carlos García Requena. laventananegra@hotmail.com

Las entrevistas preliminares son aquellas que se realizan previamente al análisis con el objetivo de valorar si el sujeto se podrá beneficiar de él. Como se puede intuir, no tienen una duración determinada, que depende en cualquier caso, de la medida en que se van produciendo ciertas condiciones necesarias para que el sujeto esté en posibilidad de analizarse. Se trata de ayudar al sujeto a transitar desde una posición de irresponsabilidad ante el propio sufrimiento y una demanda de extirpación pasiva del malestar, a otra en la que el sujeto levanta la mirada más allá del síntoma y empieza a preguntarse cómo es que participa en lo que le pasa. Para comenzar el análisis es necesario que el sujeto entienda que lo que le pasa está relacionado con su historia, y que ante la existencia de lagunas en la misma, pueda confiar en el inconsciente como fuente de respuestas.

Las entrevistas preliminares también sirven para que el analista pueda ir realizando un diagnóstico estructural de vital importancia para orientar la dirección de la intervención posterior si es que esta tiene lugar.
Podemos decir que las entrevistas han llegado a su fin cuando se produce:
-         Establecimiento de la transferencia y la atribución del lugar del sujeto supuesto saber sobre el analista (el paciente busca respuestas en el analista porque le supone un conocimiento, pero es el silencio del analista el que hace ver que las respuestas están en el inconsciente, de manera que el único que puede acceder a ese saber es el propio paciente).
-         Rectificación subjetiva. El sujeto pasa de ser víctima de lo que le pasa a ir aceptando su participación y responsabilidad. En definitiva, deja de centrarse en el Otro, para preguntarse por sí mismo y por su deseo.
Conocí a este paciente durante su internamiento en un centro de atención a personas con problemas adictivos, donde inicia un tratamiento de desintoxicación y deshabituación hace 4 años. En ese momento, yo ejercía labores de enfermero – educador, por lo que mi contacto con él se limitaba a las actividades de grupo (talleres), y a las horas que pasaba de guardia en el centro.
Desde el principio, daba la impresión de estar buscando una especie de guía o consejero que le orientase en multitud de aspectos, y ello se manifestaba cuando a menudo me buscaba para expresarme sus dificultades y conflictos. El encuadre de la intervención del centro se basaba en darle pautas concretas acerca de qué hacer para no consumir. Pautas de control conductual que yo considero importantes para los inicios del tratamiento en adicciones, pero que a largo plazo no creo que ayuden al sujeto a cuestionarse acerca de sí, de su deseo y de sus motivaciones. Cabe pensar que las entrevistas preliminares ya empezaron de alguna manera en este periodo de hospitalización, donde más allá de establecer un lazo conmigo, se produjo el inicio de la transferencia. La continua consulta acerca de sus problemas y conflictos me hace suponer que se estaba estableciendo ese lugar de supuesto saber y aunque la tentación de darle “mis respuestas” estuvo presente, en algún momento sentí que eso no llevaría a ningún sitio, pues posiblemente las adoptaría como propias y volvería a esconderse tras ellas (como pasó en ocasiones). Por simple intuición, empecé a devolverle sus preguntas con otras preguntas, remitiendo de nuevo hacia sí el caudal de las incógnitas. Observé que estos cuestionamientos tenían efecto y abrían espacio para la reflexión y la conexión con el propio deseo.
Durante este periodo, siguió una terapia orientada a controlar el consumo y la dieta, aunque las dificultades con los límites se manifestaban también en otros aspectos (relaciones, aspectos laborales, relación con sus padres, etc.). Al finalizar el periodo de internamiento me pidió continuar la terapia conmigo, cosa que yo decliné diciéndole que por el momento no era posible.
Durante los 4 años siguientes, no continuó el contacto con el centro, pero yo hablé con él 3 o 4 veces por teléfono con objeto de saber sobre su estado y para preguntarle alguna cuestión extra-clínica.
Hace unos meses volvió a contactar conmigo tras enterarse de mi reciente disposición a ver pacientes en terapia individual como psicólogo, y se repite de nuevo el pedido de que le acompañe en terapia. Me cuenta que ha estado largo tiempo acudiendo a psicólogos  para ver qué le pasa en otros aspectos de su vida más allá de las drogas (no consume desde hace 4 años), pero que al final ha dejado de ir porque “sólo le decían lo que tenía que hacer”. Tras reflexionar unos días, decido verle.
Su demanda actual viene vehiculizada por una “inexplicable dificultad para perder peso” y una sensación de apatía vital y desgana que viene sintiendo desde hace un tiempo y que le lleva al aislamiento.
Siguiendo la línea de intervención que funcionó anteriormente, y que parece haber favorecido este nuevo encuentro, decido que uno de los pilares básicos de mi intervención será, por norma general, no decirle lo que tiene o no tiene que hacer, para que esta forma quede enfrentado continuamente a su propio deseo. NO atendiendo a su demanda de soluciones respecto al peso, interrogándole por la relación con el impulso de comer a lo largo de su historia (“¿Que es eso que te tragas y no dices?”). Este desvío de la mirada fuera del campo del síntoma parece haber facilitado la apertura de otros asuntos que sin duda son de importancia estructural para el sujeto, al tiempo que han servido para permitirme construir un mapa orientativo del caso y un primer diagnóstico estructural que facilite una línea básica de intervención.
Durante  las primeras sesiones, la apatía inicial va dejando paso a estados de rabia y queja a medida que aparecen asuntos que tienen que ver con su situación familiar. Por un lado, parece encontrarse entre la necesidad de expresar su deseo y una ley del silencio que su madre parece haber impuesto en el ambiente familiar y en la que él queda atrapado en una relación tan amarga como gozosa. Por otro lado, una frustrante relación con un padre que no ejerce como limitador del goce y al que permanece enganchado a través de una imperiosa necesidad de reconocimiento que otros cercanos sí obtienen.
Teniendo en cuenta esto, me doy cuenta de que otro de los pilares para estos primeros compases que conforman las entrevistas preliminares será ir reconstruyendo el lugar de la función paterna, en tanto figura portadora de un límite que el sujeto esquiva al tiempo que necesita. Una de las primeras sesiones, empieza de la siguiente manera:
P-. “esperando en el zaguán del edificio me he puesto a curiosear. Había un botón, y lo he tocado… ha sonado una alarma. Me he ido corriendo… si dicen algo, no he sido yo… que te busquen a ti…”
T-. Cada cual se responsabiliza de lo suyo. A mí no me van a buscar por lo que tú has hecho.
Más allá de ponerle límites a su provocación, es curioso observar que no se lo guarda. ¿Por qué me lo cuenta?, ¿qué busca al hacerlo?... Para mí, la respuesta tiene que ver con la búsqueda de los límites que no encuentra. En tanto que se los salta para que se los pongan.
En la misma sesión, aparece la cuestión de sus faltas de asistencia al compromiso de vernos semanalmente. Yo le vuelvo a poner límites remarcándole la importancia de cumplir con nuestro compromiso y planteándole recuperar las sesiones perdidas. En las sesiones posteriores se observará reiteradamente la tendencia del paciente a saltarse nuestro compromiso al tiempo que una de sus principales quejas tiene que ver con cómo su padre se salta los acuerdos que ha establecido con él.
Se observa muy claramente esta dificultad de aceptar la entrada de aquel que limita en determinadas situaciones, que tiene que ver con su relación con la mujer:
-         Pues cuando yo estaba relajado hablando con ella (en el paraíso), llegó un tío que era amigo suyo y me cortó el royo… No pasó nada, pero me cortaba hablar de forma natural, como antes… Como si estuviéramos en una burbuja y de repente entra uno e interrumpe…
En otro momento:
-         “siempre tiene que venir alguien a joderme la marrana”.
Sin embargo, como sabemos es precisamente la inclusión de un tercero que limita el goce lo que posibilita que uno pueda abrirse a otras cosas.
Aunque mi intervención sigue en lo general, la misma línea que entonces, el cambio de esquema, ha supuesto algunos efectos.
Desde un primer momento, surge la cuestión de realizar las entrevistas cara a cara o establecer la situación analítica de desaparición del otro (terapeuta) tras el diván. La respuesta a la que tempranamente llegué es que no se trata de un análisis, sino de las entrevistas preliminares, por lo que hubiera sido arriesgado precipitar mi desaparición cuando aún no sabía si el paciente lo podría soportar. En ese sentido, y a tenor de cómo se fue desarrollando el proceso de las entrevistas preliminares, creo que fue una decisión acertada. Gran parte de la temática del individuo versaba en relación a la necesidad de ser mirado por sus padres. Una necesidad que deja al descubierto en recuerdo de infancia: “Recuerdo que de pequeño iba a la piscina del pueblo. Recuerdo que me iba a tirar en bomba y le decía a mi madre… “mira mamá”… ella me decía que sí, pero cuando iba a tirarme no me miraba… Siempre así…”... “sin embargo, había un profesor de natación que sí me miraba, y tras una carrera en la que no gané, me invitó a un helado. Desde entonces siempre me invitaba a un helado tras las clases ”. Vemos aquí, la necesidad de una figura que le reconozca, que le mire y la asociación entre el reconocimiento y la comida.
Otra de las dificultades con las que me encontré en relación al cambio de situación terapéutica fue que en la anterior etapa donde yo le atendía como enfermero de la institución, pasaba mucho tiempo del día accesible a su demanda, lo que suponía una cercanía excesiva que a veces me dificultaba el poder mirar las cosas desde otro lugar. Procurando no incurrir en la frialdad y en la lejanía, he adoptado una nueva distancia y una limitación a sus intentos por intimar más allá del espacio de la consulta. He suprimido las conversaciones informales antes o después de las terapias y otros aspectos que intuía con posibilidad de drenar contenidos paralelos al espacio terapéutico. Ante esta nueva postura, el paciente ha reaccionado con extrañeza y ha seguido intentando reproducir la relación cercana del modelo anterior. Insiste en fomentar una complicidad al señalar un espacio de significados compartidos (“¡Hombre!... tu ya me entiendes...”) y yo en desmarcarme de él (“No. Yo no te entiendo... explícame lo que quieres decir con esto...”), lo que parece ir abriendo un nuevo espacio a los significados, y ayudándole a entender que las palabras pueden encerrar otros sentidos no explorados.
En la misma línea me gasta bromas, utiliza chistes, comentarios y referencias que nos sintonizaron en la etapa anterior, como en un intento de que las cosas sean como fueron. Mi respuesta, que va desde el silencio a la cara de póquer y la interrogación, abre un nuevo sentido al chiste que le descoloca. Creo que él intuye que hay algo diferente, que lo de antes no puede ser. Sin embargo, parece estar apreciando que esta nueva forma de intervención produce efectos que le llevan a la reflexión y a la movilización de contenidos.
En cuanto a la introducción de elementos propios del dispositivo analítico, que dicho sea de paso, para mí también supone algunas novedades con respecto a mi posición anterior, he observado ciertos aspectos que pueden ser de interés con respecto a las entrevistas preliminares.
En primer lugar, he de destacar su respuesta ante la especial escucha a las distintas manifestaciones del inconsciente (lapsus, sueños, equívocos, chistes, etc.). En un principio, aparece sorpresa y cierta resistencia a admitir la posibilidad de que el equívoco lleve a algún lugar o de que existan razones más allá de las contempladas de forma consciente. En otros momentos su reacción se transforma un intento por controlar su discurso para evitar los deslices (“¡es que tengo que medir las palabras, porque siempre metes el dedo en la llaga!”). Finalmente ha terminado por darse cuenta de cómo la palabra pugna por salir, escapando al control y emergiendo sorpresivamente en sus chistes, en sus comentarios aparentemente sin sentido, en sus sueños y actos. Cada vez que se libera de las razones lógicas y el control, abandonándose a la palabra desatada, aparece una nueva conciencia que le descoloca, pero también aporta cierto sentido al “sin sentido”.
De esta forma, va tomando conciencia de que aquellas razones lógicas que ya se ha contado muchas veces para tratar de explicar lo que le pasa, no le han ayudado a entender más que de forma superficial, por lo que va intuyendo que hay “razones del corazón que la razón no entiende”.
Al señalarle aquellos significantes que parecen ir cargados con un extra de sentido o aparecen extrañamente descolocados, parece abrirse una nueva dimensión, que puede ser observada en el fragmento que incluyo a continuación, donde habla de esa especie de ley del silencio impuesta por su madre:
-         ¿En qué otros momentos tu madre te ha prohibido que digas nada?... (lapsus)
Me cuenta entonces el silencio que vivían hace tiempo en su casa cuando convivían con una abuela que aunque no sabe lo que le pasaba, cree que estaba loca. Al parecer ella les faltaba al respeto, les humillaba… pero la consigna de su madre era siempre mantener la boca cerrada, no decir nada... Entonces me dice:
-         “Si hubiese hablado, era para matarla a palabras”… Pero ante una situación así, el silencio…
-         Pero las palabras no matan... en todo caso, las palabras alivian.
Da la sensación de que mi intervención le descoloca y le conecta con algo nuevo que parecía estar  velado. La sesión siguiente dice: “Uno callando toda la vida… no voy a callar nunca más… creo que me he quitado un peso de encima”. Curiosa frase: al hablar me quito un “peso” de encima.
Parece que la palabra, silenciada tradicionalmente para no amenazar el goce silencioso, cobra ahora una nueva dimensión posibilitadora y aliviante.
Otro efecto diferente tiene el hecho de dejarle suspendido en la palabra. El uso de la escansión ha sido de gran utilidad en la terapia, sobre todo porque he podido constatar de sesión a sesión, una mayor elaboración de los temas que quedaron mediados por la interrupción de la sesión, y que frecuentemente eran motivo de inicio de sesiones posteriores. El tiempo variable de la sesión parece producir efectos, sobre todo cuando la duración de la sesión es menor a lo habitual porque apareció un asunto importante que merece ser dejado en el aire para reflexión. En estos casos, suele reaccionar mediante el recurso de la broma pero con un contenido recriminativo: “¡como se nota que hoy tienes prisa!”, “¿me vas a dejar con la palabra en la boca?”. Yo no suelo responder, pero si lo hago, le remito al tema que ha quedado en suspensión o a la existencia de límites temporales con objeto de que no deje contenido para el final.
En ese sentido, sigo en la actitud de no dar respuestas, y parece que eso le ayuda a buscar las propias, como manifiesta cuando dice “yo sé que aunque tengas la respuesta no me vas a responder, pero formular la pregunta me ayuda a pensar sobre mí”.
En su presentación inicial, el paciente se instala en la victimización y la queja por determinados atropellos que los demás ejercen sobre su persona. Atrapado en el juego de la búsqueda de aprobación, siente  por un lado la necesidad de salir de donde está (“qué hago yo aquí”), pero al mismo tiempo algo le retiene sin ser consciente de ello. En un momento dado dice al respecto de una situación familiar en la que el padre le pide que le encubra: “Yo no participo de este teatro”.
Entonces cabría pensar... ¿de qué otros teatros sí forma parte?... La pregunta queda en el aire.
A medida que vamos trabajando parece ir apareciendo la conciencia de que más allá de que los demás influyan en su vida, de alguna manera tiene que estar participando él para que le vaya como le va. Poco a poco van apareciendo en su discurso comentarios de tipo:
-         “me he dado cuenta de que no puedo cambiar a mi madre... así que lo único que puedo hacer es ver qué cosas puedo hacer yo para sentirme mejor”...
-         “a partir de la sesión del otro día me he dado cuenta de que estoy en una especie de juego en el que yo estoy involucrado. Un juego en el que yo estoy pegado a mi madre y a otros… un juego en el que busco aprobación…”.
Otros días, sin embargo vuelve a la victimización: 
-         “Vivir con mi madre es difícil. En mi casa estoy como en un agujero en el que no quiero estar. Cada vez lo siento más, cada vez me duele mas estar ahí... Pero aún no puedo hacer nada.... No sirve de nada lo que yo haga...”.
Aún así, da la sensación de que pese a esta oscilación, en su discurso se va haciendo cada vez más presente la conciencia de una responsabilidad ineludible sobre su propia vida y lo que le pasa, lo que me da la pista de que la rectificación subjetiva está teniendo lugar y de que la oscilación es precisamente esa lucha entre el progreso y la resistencia.
En la misma línea rescato la siguiente secuencia, que da cuenta de cómo además de producirse ese giro donde el sujeto advierte su responsabilidad, también aparecen rasgos de una transferencia activa cuando el paciente ya sabe que un sueño es una manifestación que es importante rescatar en el espacio de la terapia.
“Me doy cuenta de que me estoy preguntando cosas que antes no me preguntaba, y me doy cuenta de que si las cosas no van tan bien, en cierta manera es por mí... antes pensaba que eran los demás...”
Tras un largo silencio, recuerda un sueño que le ha perseguido de forma recurrente.  Observa de espaldas la figura de su abuela, una mujer con la que ha tenido una relación muy traumática en su infancia.  Él se acerca poco a poco, y en este acercamiento siente cada vez más miedo. De repente, la abuela se da la vuelta lentamente hasta mirarle con ojos vacíos y de una oscuridad insondable.
El sueño, que termina siempre en ese punto, parece estar hablándonos de un acercamiento, una progresión a una verdad que da miedo. Una verdad con ojos desnudos e insondables representada por la figura fantasmagórica de su abuela.
¿Qué verdad?... una verdad que parece tener que ver con ese acercamiento al abismo de la falta, un agujero que ha quedado descubierto a medida que el sujeto ha ido dejando de justificar y justificarse. Y así aparece de varias maneras en comentarios posteriores:
-         “No puedo seguir así...la situación no se sostiene. Yo tengo que empezar a hacer las cosas por mí, y no por la empresa. Todo se desborda y tengo la sensación de que ya no hay parches para el agujero...”
En este caer abocado a la conciencia de que hay algo que ya no puede ser, el paciente suelta una perla que merece la pena rescatar.
-         “Fil que penja butifarra que falta” (hilo que cuelga, butifarra que falta)...
-         ¿Qué significa eso para ti?.
-         Pues que antes había algo y ahora ya no está, que algo ha dejado de ser, de estar... Sé que para que yo viva mejor tengo que hacer cosas que posiblemente dejen un resto...”
Esto le remite directamente a todo el tiempo que ha estado pendiente de mantener un lugar que no se sostiene a no ser por unas promesas que nunca se cumplen, cosa que le aboca directamente a la necesidad de tomar su camino, y por lo tanto, a preguntarse por su deseo.
Esta rectificación subjetiva en la que la apelación al Otro va perdiendo fuerza frente a la pregunta por uno mismo, junto con la verificación de la existencia de una transferencia activa y el aprendizaje sobre el funcionamiento del dispositivo analítico, han sido pistas que me están llevando a pensar que las entrevistas preliminares pueden estar encaminando su recta final.

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